DEMANDE DE RDV Je suis un nouveau patientJe suis déjà suivi au cabinetNom *Prénom *Date de naissance *Téléphone *Motif de la demande de RDV *Visite de contrôle et détartrageBilan Bucco DentaireAutreMotif de la demande de RDV *Souffrez-vous ? *OuiNonSi oui, depuis quand ? *Sur une échelle de 1 à 10 à combien avez-vous mal ? *Localisation *En hautEn basA droiteA gaucheVous souffrez : *Au chaudAu froidA la pressionA la masticationVotre douleur est lancinanteEtes-vous enflé ? *OuiNonAvez-vous pris des médicaments ? *OuiNonSi oui lesquels ?Nous vous invitons à envoyer le formulaire et à nous contacter par téléphone au 04 94 68 96 14 Laissez sur le répondeur, vos nom et prénom, votre numéro de téléphone, et le motif de votre appel. Nous vous rappellerons dans les meilleurs délais.Envoyer Membre de l’Ordre national des Chirurgiens Dentistes Annuaire des chirurgiens-Dentistes 04 94 68 96 14 Sur rendez-vous du lundi au vendredi Fermé le mercredi et le samedi 43 Bd Général Leclerc – 83300 Draguignan Urgences dentaires www.ordre-chirurgiens-dentistes-var.com Plus de détails
