Questionnaire médical et dentaire pour adulte PréfixeM.Mme.Nom *Prénom *Date de naissance *Téléphone *Profession *Adresse *E-mail *HISTORIQUE MEDICALNom du médecin traitant *Téléphone du médecin *A quand remonte votre dernier examen médical ? *Avez-vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ? *OuiNonSi oui, lesquels ? *Prenez-vous des médicaments en ce moment ? *OuiNonSi oui, lesquels ? *Et pour quelles pathologies ? *Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse ? *OuiNonLe(s)quel(s) *HormonesŒstrogènesBiphosphonatesÊtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ? *OuiNonSi oui, le(s)quel(s) ? *Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident? *OuiNonAvez-vous subi un traitement par radiations ? *OuiNonEtes-vous fumeur ? *OuiNonCombien de cigarettes par jour ? *Etes-vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ? *Pas du toutUn peuMoyennementBeaucoupAvez-vous autre chose à nous signaler ? Etes-vous enceinte ? *OuiNonPortez-vous un stérilet ? *OuiNonHISTORIQUE DENTAIREQuel est le motif de votre consultation ? *A quand remonte votre dernier examen dentaire ? *Comment avez-vous connu le cabinet ? *Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ? *OuiNonSI oui, lesquelles ? *GencivesVos gencives saignent-elles au brossage, voire spontanément ? *OuiNonAvez-vous des mobilités dentaires ? *OuiNonA quand remonte votre dernier détartrage ? *6 mois1 an2 ansPlusAvez-vous déjà été traité(e) par chirurgie pour les gencives ? *OuiNonHygiène dentaireQuand vous brossez-vous les dents ? *Le matinLe midiLe soirQuel type de brosse à dent utilisez-vous ? *Brosse manuelleBrosse ElectriqueUtilisez-vous du fil de soie dentaire ou des brossettes inter-dentaires ? *OuiNonAvez-vous l’impression d’avoir une mauvaise haleine ? *OuiNonDentsAvez-vous des dents sensibles ? *OuiNonAu chaudAu froidAu sucreAux acidesA la masticationAvez-vous eu des dents extraites (autres que les dents de sagesse)? *OuiNonSI oui, pour quelles raisons ?CariesInfectionsDéchaussementLes dents extraites ont-elles été remplacées ? *OuiNonSI oui, par ?Un bridge fixeUn appareil mobileDes implantsSI non, pour quelle raison ?FinancièreAppréhensionManque d'informationAutreVous sentez-vous bien avec vos prothèses actuelles ? *OuiNonJe n'ai pas de prothèseAvez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ? *OuiNonMâchoiresSerrez-vous ou grincez-vous des dents ? *OuiNonAvez-vous remarqué des craquements, des claquements de votre mâchoire? *OuiNonAvez-vous des douleurs à l’ouverture de la mâchoire ? *OuiNonAvez-vous déjà été traité pour des problèmes de mâchoires ? *OuiNonSi oui, par ? *Gouttière occlusaleEquilibrationAutreDentisterie esthétiqueEtes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ? *OuiNonDans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ? *OuiNonAimeriez-vous avoir des dents plus blanches ? *OuiNonAimeriez-vous changer quelque chose dans votre sourire? *OuiNonDiversQuelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ? *Idéalement, qu’aimeriez-vous modifier dans votre bouche ? *Autres remarques utiles :Merci de votre collaboration.J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis.Envoyer le message
